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न्यूरोरेडियोलॉजी, वर्टेब्रल ट्रांसफर, सर्वाइकल वर्टेब्रोप्लास्टी, पोस्टेरोलैटरल अप्रोच, कर्व्ड नीडल, इंटरवेंशनल न्यूरोरेडियोलॉजी, परक्यूटेनियस वर्टेब्रोप्लास्टी
इस लेख को इस रूप में उद्धृत करें: स्वर्णकार ए, जैन एस, क्रिस्टी ओ, एट अल।(29 मई, 2022) पैथोलॉजिकल C2 फ्रैक्चर के लिए वर्टेब्रोप्लास्टी: घुमावदार सुई तकनीक का उपयोग करके एक अनूठा नैदानिक ​​​​मामला।इलाज 14(5): e25463.डीओआई:10.7759/क्योरस.25463
पैथोलॉजिकल वर्टेब्रल फ्रैक्चर के लिए मिनिमली इनवेसिव वर्टेब्रोप्लास्टी एक व्यवहार्य वैकल्पिक उपचार के रूप में उभरा है।वर्टेब्रोप्लास्टी को थोरैसिक और लम्बर पोस्टेरोलैटरल एप्रोच में अच्छी तरह से प्रलेखित किया गया है, लेकिन कई महत्वपूर्ण तंत्रिका और संवहनी संरचनाओं के कारण सर्वाइकल स्पाइन में इसका उपयोग शायद ही कभी किया जाता है जिससे बचना चाहिए।महत्वपूर्ण संरचनाओं में हेरफेर करने और जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए सावधानीपूर्वक तकनीक और इमेजिंग का उपयोग आवश्यक है।पश्च-पार्श्व दृष्टिकोण में, घाव C2 कशेरुकाओं के लिए एक सीधी सुई प्रक्षेपवक्र पार्श्व पर स्थित होना चाहिए।यह दृष्टिकोण अधिक मध्य स्थित घावों के पर्याप्त उपचार को सीमित कर सकता है।हम एक घुमावदार सुई का उपयोग करके विनाशकारी औसत दर्जे का C2 मेटास्टेस के उपचार के लिए एक सफल और सुरक्षित पश्च-पार्श्व दृष्टिकोण के एक अद्वितीय नैदानिक ​​​​मामले का वर्णन करते हैं।
वर्टेब्रॉप्लास्टी में फ्रैक्चर या संरचनात्मक अस्थिरता की मरम्मत के लिए कशेरुक शरीर की आंतरिक सामग्री का प्रतिस्थापन शामिल है।सीमेंट का उपयोग अक्सर एक पैकेजिंग सामग्री के रूप में किया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप कशेरुकाओं की ताकत बढ़ जाती है, पतन का जोखिम कम हो जाता है, और दर्द कम हो जाता है, विशेष रूप से ऑस्टियोपोरोसिस या ऑस्टियोलाइटिक हड्डी के घावों वाले रोगियों में [1]।पर्क्यूटेनियस वर्टेब्रोप्लास्टी (पीवीपी) का उपयोग आमतौर पर एनाल्जेसिक और रेडिएशन थेरेपी के सहायक के रूप में किया जाता है ताकि दुर्दमता के कारण वर्टेब्रल फ्रैक्चर वाले रोगियों में दर्द से राहत मिल सके।यह प्रक्रिया आमतौर पर वक्ष और काठ की रीढ़ में पश्च-पार्श्व पेडल या एक्स्ट्रापेडिकुलर दृष्टिकोण के माध्यम से की जाती है।वर्टेब्रल बॉडी के छोटे आकार और सर्वाइकल स्पाइन में महत्वपूर्ण न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं जैसे रीढ़ की हड्डी, कैरोटिड धमनियों, गले की नसों और कपाल नसों की उपस्थिति से जुड़ी तकनीकी समस्याओं के कारण आमतौर पर पीवीपी को सर्वाइकल स्पाइन में नहीं किया जाता है।2]।PVP, विशेष रूप से C2 स्तर पर, शारीरिक जटिलता और C2 स्तर पर ट्यूमर की भागीदारी के कारण अपेक्षाकृत दुर्लभ या दुर्लभ भी है।अस्थिर ऑस्टियोलाइटिक घावों के मामले में, यदि प्रक्रिया को बहुत जटिल माना जाता है, तो कशेरुकासंधान किया जा सकता है।C2 वर्टेब्रल निकायों के पीवीपी घावों में, एक सीधी सुई का उपयोग आमतौर पर महत्वपूर्ण संरचनाओं [3] से बचने के लिए एटरोलेटरल, पोस्टेरोलैटरल, ट्रांसलेशनल, या ट्रांसोरल (ग्रसनी) दृष्टिकोण से किया जाता है।एक सीधी सुई का उपयोग इंगित करता है कि घाव को पर्याप्त उपचार के लिए इस प्रक्षेपवक्र का पालन करना चाहिए।प्रत्यक्ष प्रक्षेपवक्र के बाहर के घावों का परिणाम सीमित, अपर्याप्त उपचार या उचित उपचार से पूर्ण बहिष्करण हो सकता है।घुमावदार सुई पीवीपी तकनीक का उपयोग हाल ही में काठ और वक्षीय रीढ़ में किया गया है, जिसमें वृद्धि की गतिशीलता [4,5] की रिपोर्ट है।हालांकि, सर्वाइकल स्पाइन में घुमावदार सुइयों के इस्तेमाल की सूचना नहीं मिली है।हम पश्च ग्रीवा पीवीपी के साथ इलाज किए गए मेटास्टैटिक अग्नाशय के कैंसर के लिए एक दुर्लभ सी 2 पैथोलॉजिक फ्रैक्चर माध्यमिक के नैदानिक ​​​​मामले का वर्णन करते हैं।
एक 65 वर्षीय व्यक्ति अपने दाहिने कंधे और गर्दन में नई शुरुआत के गंभीर दर्द के साथ अस्पताल में पेश हुआ जो बिना पर्ची के मिलने वाली दवाओं से राहत के बिना 10 दिनों तक बना रहा।ये लक्षण किसी सुन्नता या कमजोरी से जुड़े नहीं हैं।उनके पास मेटास्टैटिक खराब विभेदित अग्नाशय के कैंसर चरण IV, धमनी उच्च रक्तचाप और गंभीर शराब का एक महत्वपूर्ण इतिहास था।उन्होंने FOLFIRINOX (ल्यूकोवोरिन/ल्यूकोवोरिन, फ्लोराउरासिल, इरिनोटेकन हाइड्रोक्लोराइड और ऑक्सिप्लिप्टिन) के 6 चक्र पूरे किए, लेकिन रोग बढ़ने के कारण दो सप्ताह पहले जेमज़ार और एब्राक्सेन का एक नया आहार शुरू किया।शारीरिक परीक्षा में, उन्हें ग्रीवा, वक्षीय, या काठ का रीढ़ की हड्डी को छूने की कोई कोमलता नहीं थी।इसके अलावा, ऊपरी और निचले छोरों में कोई संवेदी और मोटर हानि नहीं थी।उनके द्विपक्षीय प्रतिबिंब सामान्य थे।गर्भाशय ग्रीवा रीढ़ की एक आउट-ऑफ-हॉस्पिटल कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन ने ऑस्टियोलाइटिक घावों को मेटास्टैटिक बीमारी के अनुरूप दिखाया, जिसमें C2 वर्टिब्रल बॉडी का दाहिना हिस्सा, दायां C2 मास, आसन्न राइट वर्टेब्रल प्लेट, और C2 का उदास पक्ष शामिल था। .ऊपरी दायां आर्टिकुलर सरफेस ब्लॉक (चित्र 1)।मेटास्टैटिक ऑस्टियोलाइटिक घावों को ध्यान में रखते हुए एक न्यूरोसर्जन से परामर्श किया गया, गर्भाशय ग्रीवा, वक्ष और काठ का रीढ़ की चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) की गई।एमआरआई के निष्कर्षों ने सीमित प्रसार और पश्च-विपरीत वृद्धि के साथ सी2 वर्टिब्रल बॉडी के दाहिने हिस्से की जगह टी2 हाइपरिंटेंसिटी, टी1 आइसोइंटेंस सॉफ्ट टिश्यू मास दिखाया।दर्द में कोई उल्लेखनीय सुधार के बिना उन्होंने विकिरण चिकित्सा प्राप्त की।न्यूरोसर्जिकल सेवा आपातकालीन सर्जरी न करने की सलाह देती है।इसलिए, गंभीर दर्द और अस्थिरता के जोखिम और रीढ़ की हड्डी के संभावित संपीड़न के कारण आगे के उपचार के लिए इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी (आईआर) की आवश्यकता थी।मूल्यांकन के बाद, पश्च-पार्श्व दृष्टिकोण का उपयोग करके सीटी-निर्देशित पर्क्यूटेनियस सी2 स्पाइन प्लास्टी करने का निर्णय लिया गया।
पैनल A, C2 वर्टेब्रल बॉडी के दाहिने अग्र भाग पर विशिष्ट और कॉर्टिकल अनियमितताओं (तीरों) को दिखाता है।सी 2 (मोटा तीर, बी) पर सही एटलांटोएक्सियल संयुक्त और कॉर्टिकल अनियमितता का असममित विस्तार।यह, C2 के दाहिनी ओर द्रव्यमान की पारदर्शिता के साथ, एक पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर का संकेत देता है।
रोगी को दाहिनी ओर लेटने की स्थिति में रखा गया था और 2.5 मिलीग्राम वर्सेड और 125 μg फेंटेनाइल को विभाजित खुराकों में प्रशासित किया गया था।प्रारंभ में, C2 वर्टेब्रल बॉडी को तैनात किया गया था और 50 मिलीलीटर अंतःशिरा कंट्रास्ट को सही वर्टेब्रल धमनी को स्थानीय बनाने और एक्सेस ट्रैजेक्टरी की योजना बनाने के लिए इंजेक्ट किया गया था।फिर, एक 11-गेज इंट्रोड्यूसर सुई को कशेरुक शरीर के पश्च-औसत दर्जे के हिस्से में दाएं पश्च-पार्श्व दृष्टिकोण (चित्र। 2 ए) से उन्नत किया गया था।एक घुमावदार स्ट्राइकर ट्रोफ्लेक्स® सुई को फिर डाला गया (चित्र 3) और सी 2 ऑस्टियोलाइटिक घाव (चित्र 2 बी) के निचले मध्य भाग में रखा गया।पॉलीमेथाइल मेथैक्रिलेट (पीएमएमए) बोन सीमेंट मानक निर्देशों के अनुसार तैयार किया गया था।इस स्तर पर, आंतरायिक सीटी-फ्लोरोस्कोपिक नियंत्रण के तहत, एक घुमावदार सुई (छवि 2 सी) के माध्यम से हड्डी सीमेंट को इंजेक्ट किया गया था।एक बार घाव के निचले हिस्से को पर्याप्त रूप से भरने के बाद, सुई को आंशिक रूप से वापस ले लिया गया और ऊपरी मध्य-घाव की स्थिति (छवि 2d) तक पहुंचने के लिए घुमाया गया।सुई की जगह बदलने का कोई प्रतिरोध नहीं है क्योंकि यह घाव एक गंभीर ऑस्टियोलाइटिक घाव है।घाव पर अतिरिक्त पीएमएमए सीमेंट इंजेक्ट करें।स्पाइनल कैनाल या पैरावेर्टेब्रल सॉफ्ट टिश्यू में बोन सीमेंट के रिसाव से बचने के लिए सावधानी बरती गई।सीमेंट से संतोषजनक फिलिंग प्राप्त करने के बाद घुमावदार सुई को हटा दिया गया था।पोस्टऑपरेटिव इमेजिंग ने सफल पीएमएमए बोन सीमेंट वर्टेब्रोप्लास्टी (आंकड़े 2e, 2f) दिखाया।पोस्टऑपरेटिव न्यूरोलॉजिकल परीक्षा में कोई दोष नहीं पाया गया।कुछ दिनों बाद मरीज को सर्वाइकल कॉलर के साथ छुट्टी दे दी गई।उनका दर्द, हालांकि पूरी तरह से हल नहीं हुआ था, बेहतर नियंत्रित किया गया था।आक्रामक अग्नाशय के कैंसर की जटिलताओं के कारण अस्पताल से छुट्टी के कुछ महीने बाद रोगी की दुखद मृत्यु हो गई।
कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) छवियां प्रक्रिया के विवरण को दर्शाती हैं।ए) प्रारंभ में, एक 11 गेज बाहरी कैन्युला को नियोजित दाएं पार्श्व पार्श्व दृष्टिकोण से डाला गया था।बी) घाव में प्रवेशनी (एकल तीर) के माध्यम से एक घुमावदार सुई (डबल तीर) का सम्मिलन।सुई की नोक को कम और अधिक औसत दर्जे में रखा गया है।ग) पॉलिमैथिल मेथैक्रिलेट (पीएमएमए) सीमेंट को घाव के तल में इंजेक्ट किया गया था।डी) मुड़ी हुई सुई को वापस ले लिया जाता है और बेहतर मध्य पक्ष में फिर से डाला जाता है, और फिर पीएमएमए सीमेंट इंजेक्ट किया जाता है।ई) और एफ) कोरोनल और सैजिटल विमानों में उपचार के बाद पीएमएमए सीमेंट का वितरण दिखाते हैं।
स्तन, प्रोस्टेट, फेफड़े, थायरॉयड, गुर्दे की कोशिकाओं, मूत्राशय, और मेलेनोमा में वर्टेब्रल मेटास्टेस सबसे अधिक देखे जाते हैं, अग्नाशयी कैंसर [6,7] में कंकाल मेटास्टेस की कम घटना 5 से 20% तक होती है।अग्नाशय के कैंसर में सरवाइकल की भागीदारी और भी दुर्लभ है, साहित्य में केवल चार मामलों की सूचना दी गई है, विशेष रूप से वे जो C2 [8-11] से जुड़े हैं।रीढ़ की हड्डी की भागीदारी स्पर्शोन्मुख हो सकती है, लेकिन जब इसे फ्रैक्चर के साथ जोड़ दिया जाता है, तो यह अनियंत्रित दर्द और अस्थिरता पैदा कर सकता है जिसे रूढ़िवादी उपायों से नियंत्रित करना मुश्किल होता है और रोगी को रीढ़ की हड्डी के संपीड़न के लिए प्रेरित कर सकता है।इस प्रकार, वर्टेब्रोप्लास्टी रीढ़ की हड्डी को स्थिर करने का एक विकल्प है और इस प्रक्रिया से गुजरने वाले 80% से अधिक रोगियों में दर्द से राहत के साथ जुड़ा हुआ है [12]।
यद्यपि प्रक्रिया को C2 स्तर पर सफलतापूर्वक किया जा सकता है, जटिल शरीर रचना तकनीकी कठिनाइयाँ पैदा करती है और जटिलताओं को जन्म दे सकती है।C2 से सटे कई न्यूरोवास्कुलर संरचनाएं हैं, क्योंकि यह ग्रसनी और स्वरयंत्र के पूर्वकाल में, कैरोटिड स्थान के पार्श्व में, कशेरुका धमनी और ग्रीवा तंत्रिका के लिए पश्च-पार्श्व, और थैली [13] के पीछे है।वर्तमान में, पीवीपी में चार विधियों का उपयोग किया जाता है: एटरोलेटरल, पोस्टेरोलैटरल, ट्रांसोरल और ट्रांसलेशनल।ऐटेरोलेटरल अप्रोच आमतौर पर सुपाइन पोजीशन में किया जाता है और मेन्डिबल को ऊपर उठाने और C2 एक्सेस को सुविधाजनक बनाने के लिए सिर के हाइपरेक्स्टेंशन की आवश्यकता होती है।इसलिए, यह तकनीक उन रोगियों के लिए उपयुक्त नहीं हो सकती है जो सिर के हाइपरेक्स्टेंशन को बनाए नहीं रख सकते हैं।सुई को पैराफेरीन्जियल, रेट्रोफेरीन्जियल और प्रीवर्टेब्रल रिक्त स्थान के माध्यम से पारित किया जाता है और कैरोटिड धमनी म्यान की पश्च-पार्श्व संरचना को सावधानीपूर्वक मैन्युअल रूप से हेरफेर किया जाता है।इस तकनीक से वर्टेब्रल आर्टरी, कैरोटिड आर्टरी, जुगुलर वेन, सबमांडिबुलर ग्लैंड, ऑरोफरीन्जियल और IX, X और XI कपाल नसों को नुकसान संभव है [13]।अनुमस्तिष्क रोधगलन और C2 नसों का दर्द सीमेंट रिसाव के लिए माध्यमिक भी जटिलताओं [14] माना जाता है।पश्च-पार्श्व दृष्टिकोण को सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता नहीं होती है, इसका उपयोग उन रोगियों में किया जा सकता है जो गर्दन को सम्मोहित नहीं कर सकते हैं, और आमतौर पर लापरवाह स्थिति में किया जाता है।सुई को पूर्वकाल, कपाल और औसत दर्जे की दिशाओं में पश्च ग्रीवा स्थान से गुजारा जाता है, जिससे कशेरुका धमनी और उसकी योनि को छूने की कोशिश नहीं की जाती है।इस प्रकार, जटिलताएं कशेरुका धमनी और रीढ़ की हड्डी [15] को नुकसान से जुड़ी हैं।ट्रांसोरल एक्सेस तकनीकी रूप से कम जटिल है और इसमें ग्रसनी दीवार और ग्रसनी स्थान में एक सुई की शुरूआत शामिल है।वर्टिब्रल धमनियों को संभावित नुकसान के अलावा, यह विधि संक्रमण और जटिलताओं जैसे ग्रसनी फोड़े और मेनिन्जाइटिस के उच्च जोखिम से जुड़ी है।इस दृष्टिकोण के लिए सामान्य संज्ञाहरण और इंटुबैषेण [13,15] की भी आवश्यकता होती है।पार्श्व पहुंच के साथ, सुई को सी1-सी3 के स्तर तक कैरोटिड धमनी और कशेरुका धमनी पार्श्व के बीच संभावित स्थान में डाला जाता है, जबकि मुख्य जहाजों को नुकसान का जोखिम अधिक होता है [13]।किसी भी दृष्टिकोण की संभावित जटिलता हड्डी सीमेंट का रिसाव है, जिससे रीढ़ की हड्डी या तंत्रिका जड़ों का संपीड़न हो सकता है [16]।
यह ध्यान दिया गया है कि इस स्थिति में एक घुमावदार सुई के उपयोग के कुछ फायदे हैं, जिसमें समग्र पहुंच में लचीलापन और सुई की गतिशीलता में वृद्धि शामिल है।घुमावदार सुई इसमें योगदान देती है: कशेरुक शरीर के विभिन्न हिस्सों को चुनिंदा रूप से लक्षित करने की क्षमता, अधिक विश्वसनीय मिडलाइन पैठ, कम प्रक्रिया समय, कम सीमेंट रिसाव दर, और कम फ्लोरोस्कोपी समय [4,5]।साहित्य की हमारी समीक्षा के आधार पर, सर्वाइकल स्पाइन में घुमावदार सुइयों के उपयोग की सूचना नहीं दी गई थी, और उपरोक्त मामलों में, C2 स्तर [15,17-19] पर पश्चपार्श्विक कशेरुकासंधान के लिए सीधी सुइयों का उपयोग किया गया था।गर्दन क्षेत्र की जटिल शारीरिक रचना को देखते हुए, घुमावदार सुई दृष्टिकोण की बढ़ी हुई गतिशीलता विशेष रूप से फायदेमंद हो सकती है।जैसा कि हमारे मामले में दिखाया गया है, ऑपरेशन एक आरामदायक पार्श्व स्थिति में किया गया था और हमने घाव के कई हिस्सों को भरने के लिए सुई की स्थिति बदल दी।हाल की एक मामले की रिपोर्ट में, शाह एट अल।बैलून किफ़ोप्लास्टी के बाद छोड़ी गई घुमावदार सुई वास्तव में उजागर हुई थी, जो घुमावदार सुई की संभावित जटिलता का सुझाव देती है: सुई का आकार इसके हटाने की सुविधा प्रदान कर सकता है [20]।
इस संदर्भ में, हम एक घुमावदार सुई और आंतरायिक सीटी फ्लोरोस्कोपी के साथ पश्च-पार्श्व PVP का उपयोग करके C2 कशेरुकी शरीर के अस्थिर पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर के सफल उपचार का प्रदर्शन करते हैं, जिसके परिणामस्वरूप फ्रैक्चर स्थिरीकरण और बेहतर दर्द नियंत्रण होता है।घुमावदार सुई तकनीक एक फायदा है: यह हमें एक सुरक्षित पश्चपार्श्विक दृष्टिकोण से घाव तक पहुंचने की अनुमति देती है और हमें सुई को घाव के सभी पहलुओं पर पुनर्निर्देशित करने और पीएमएमए सीमेंट के साथ घाव को पर्याप्त रूप से और पूरी तरह से भरने की अनुमति देती है।हम उम्मीद करते हैं कि यह तकनीक ट्रांसोरोफरीन्जियल एक्सेस के लिए आवश्यक एनेस्थीसिया के उपयोग को सीमित कर सकती है और पूर्वकाल और पार्श्व दृष्टिकोणों से जुड़ी न्यूरोवास्कुलर जटिलताओं से बच सकती है।
मानव विषय: इस अध्ययन में सभी प्रतिभागियों ने सहमति दी या नहीं दी।हितों का टकराव: ICMJE यूनिफ़ॉर्म डिस्क्लोज़र फॉर्म के अनुसार, सभी लेखक निम्नलिखित की घोषणा करते हैं: भुगतान/सेवा की जानकारी: सभी लेखक घोषणा करते हैं कि सबमिट किए गए कार्य के लिए उन्हें किसी भी संगठन से वित्तीय सहायता नहीं मिली है।वित्तीय संबंध: सभी लेखक घोषणा करते हैं कि वर्तमान में या पिछले तीन वर्षों के भीतर उनके किसी भी संगठन के साथ वित्तीय संबंध नहीं हैं जो प्रस्तुत कार्य में रुचि रखते हों।अन्य संबंध: सभी लेखक घोषणा करते हैं कि कोई अन्य संबंध या गतिविधियां नहीं हैं जो सबमिट किए गए कार्य को प्रभावित कर सकती हैं।
स्वर्णकार ए, ज़ेन एस, क्रिस्टी ओ, एट अल।(29 मई, 2022) पैथोलॉजिकल C2 फ्रैक्चर के लिए वर्टेब्रोप्लास्टी: घुमावदार सुई तकनीक का उपयोग करके एक अनूठा नैदानिक ​​​​मामला।इलाज 14(5): e25463.डीओआई:10.7759/क्योरस.25463
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